Les juges - Le formulaire de candidature

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

(à demander au GTO, par courrier)

 

Gestion des disciplines C.U.N.

Référence : CUN/GTNF/03-0077

POSTULANT

JUGE

Epreuve de Travail

  EPREUVE DE TRAVAIL A JUGER

      Ring : r Mondioring : r    Campagne : r   RCI : r

  Pistage : r Obéissance : r      Recherche Utilitaire : r

 Document à remplir OBLIGATOIREMENT par le Président de la S.C.R. 

Postulant

Nom

 

Prénom

 

Né le :

 

Profession

 

Nationalité

 

Adresse

 

Code Postal

 

Ville

 

Tél. Dom

 

Tél. Port.

 

Fax

 

Email

                                @

Etes vous titulaire d'un certificat de capacité ?

Mordant

r

Elevage

r

 

Références Techniques

Résultats des épreuves de travail dans la discipline concerné

 

Avec 1 chien

r

2 chiens

r

Plus

r

A t-il participé à un championnat ?

Oui

r

Non

r

 

Autres récompenses obtenues :

 

Depuis quand participe t-il à des épreuves de travail ?

Année :

 

Le postulant répond t-il bien à la définition d'AMATEUR ?

OUI

r

NON

r

S'est-il déjà signalé comme éleveur ?

OUI

r

NON

r

Depuis le :

 

Affixe éventuel :

 

Autres observations

 

 

 

Postulant présenté par la Société Canine Régionale / A.T. :

Appartenant à un club : Oui r Non r Lequel ? :

N° d'enregistrement DSV :                                          N° d'Habilitation au mordant :

Références morales, éducation, esprit sportif (joindre un rapport objectif et détaillé).

 

  Proposé le :.................................

               Le postulant                         Président de la CUR/T                         Président de la S.C.R.

 

Groupe de Travail ‘’ Formation’’

          Responsable: Michel CHIRAT, 63 route nationale – 80500 – Pierrepont-sur-Avre

 Tel 03 22 78 08 54 /06 63 72 85 03            Mail :mchirat@wanadoo.fr